〒980-0011 仙台市青葉区上杉1-14-2 宮城県商工振興センター3F TEL 022-225-6636 FAX 022-263-6923

基調講演参加申込フォーム(2010)

（産学官連携フェア2010みやぎ・東北大学イノベーションフェア2010 in 仙台）

このフォームでは、一度に同一機関の方を３名まで申込することができます。

【参加希望者】

機関名
住所（市区町村名）必須
電話
Fax
E-mail必須
所属部課１
役職１
氏名１必須
所属部課２
役職２
氏名２
所属部課３
役職３
氏名３

業種
 製造業（食品） 製造業（機械） 製造業（電気・電子） 製造業（素材） 製造業（金属加工・木工・ほか） 製造業（その他） 建築・土木 情報・通信・ソフトウェア 医療・福祉 サービス・印刷・出版・金融 小売・飲食 公官庁 学術研究機関 学生 コンサルティング・コーディネーター その他

★確認画面は出ません。入力内容を再度確認してから「送信」を押してください
★ご記入いただきましたお名前等の個人情報は当該イベントの運営及び付随する産学官連携事業以外の目的には使用いたしません。

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